心衰吃什么药，治疗心衰的药物，这些你知道吗？

治疗心衰的药物，这些你知道吗？

   欣赏和珍惜心衰是指心血管疾病的统称，也是心脏病的末期，这时候心脏发生的损害是不可逆转的，药物的治疗也是用来控制心衰的进展。那么控制心衰的西药有哪些？利尿类当患者有慢性心衰并发生水肿的情况下可以用利尿剂来控制，这类药物起效快。有保钾利尿剂和排钾利尿剂两大类，医生在开药时会注意排钾利尿剂和保钾利尿剂合用，以防发高血钾或低血钾；用药因人而异，如尿酸升高的患者应少用或不用氢氯噻嗪；定期让患者检查肾功能。血管紧张素转换酶抑制药这类药物主要用于治疗高血压，同时对于慢性心力衰竭患者而言非常重要，长期服用能提高生存率。在服用这类药物的时医生会让患者从小剂量开始服用，逐渐增加到目标剂量。β 受体阻滞药这类药物主要用于高血压和心律失常的治疗，据研究表明，长期服用这类药物，能够延缓心力衰竭患者的生存率。用药也是要从小剂量开始，病情稳定的情况下，一个月左右就可以增加剂量，逐渐增加到目标剂量，这样才能使患者得到最大的益处。4.洋地黄立秋节气风俗这类药物虽然有一定的毒性，但是它能够控制心率增加心脏收缩率，从而改善其症状，尤其对治疗较快的房颤有较好的效果。在医生的指导下进行服药，一般是没有问题的。药物，这些你知道吗？

   心衰是指心血管疾病的统称，也是心脏病的末期，这时候心脏发生的损害是不可逆转的，药物的治疗也是用来控制心衰的进展。那么控制心衰的西药有哪些？

   1.利尿类

   当患者有慢性心衰并发生水肿的情况下可以用利尿剂来控制，这类药物起效快。有保钾利尿剂和排钾利尿剂两大类，医生在开药时会注意排钾利尿剂和保钾利尿剂合用，以防发高血钾或低血钾；用药因人而异，如尿酸升高的患者应少用或不用氢氯噻嗪；定期让患者检查肾功能。

   2.血管紧张素转换酶抑制药

   这类药物主要用于治疗高血压，同时对于慢性心力衰竭患者而言非常重要，长期服用能提高生存率。在服用这类药物的时医生会让患者从小剂量开始服用，逐渐增加到目标剂量。

   3.β 受体阻滞药

   这类药物主要用于高血压和心律失常的治疗，据研究表明，长期服用这类药物，能够延缓心力衰竭患者的生存率。用药也是要从小剂量开始，病情稳定的情况下，一个月左右就可以增加剂量，逐渐增加到目标剂量，这样才能使患者得到最大的益处。

   4.洋地黄

   这类药物虽然有一定的毒性，但是它能够控制心率增加心脏收缩率，从而改善其症状，尤其对治疗较快的房颤有较好的效果。在医生的指导下进行服药，一般是没有问题的。

心力衰竭临床用药

   心力衰竭（heart failure）简称心衰，又称心功能不全（cardiac insufficiency）。是指由于心脏功能障碍，心排血量不能满足机体组织代谢的需要和由于代偿反应而引起的一系列临床症状及体征，为常见的临床综合征。小儿机体发育具有由不成熟到成熟的解剖生理特点，心脏储备功能较差，心衰的发生率较成年人高，为儿科常见的危症及死因之一。

一、心力衰竭的病理生理基础

   心脏泵功能生理表明，其泵血功能主要受四个因素调节：①前负荷：即心室舒张末期最大的血容量。心室舒张期充盈量愈大，其舒张末期压力愈大，故可用心室的舒张末压大小代表之。在一定的生理范围内（即心肌纤维长度2.2×10-2m以内，左心室舒张末压18mmHg之内），前负荷愈大，心室排血量愈大。②后负荷：后负荷指心室或心房射血时所面临的阻抗，左室的后负荷即为体动脉压。后负荷对心脏泵功能调节概括为双曲线关系，当前负荷不变时，后负荷减低，可使心室等容收缩期缩短，快速射血期延长，增加心排血量。反之，当后负荷增加时，则心排血量减少。③心肌收缩性：在前后负荷一定的情况下，心肌收缩力愈强，心室射血速度愈快，射血分数愈高，心排血量愈大。④心率：心输出量等于心室每搏出量乘以心率。在一定心率范围内（儿科范围40～150次/min），心率愈快，心输出量及心脏指数（即每平方米体表面积每分钟心输出量的体积）增加。当心率过快时，心脏每搏出量减少，可致心输出量降低。

   心衰时，心脏每搏量和（或）心脏输出量降低，机体发挥一系列自身代偿机制，以维持心脏泵功能及动脉血压。首先交感神经兴奋性增加，血浆中儿茶酚胺类、肾素、去甲肾上腺素水平增高，激活心脏的α及β受体，引起心率加快及心肌收缩力增加。并选择性的外周血管收缩，使血液重新分配，以保证主要脏器的血液供应。但如前所述，心率超过一定生理范围时，心室舒张期缩短，冠状动脉充盈不足，心肌血液及氧供应不足及心率过快使心肌耗氧增加，均可致心肌收缩力下降，每搏量下降。心衰时，肾血流量减少，刺激肾素分泌，血管紧张素生成增加，并使醛固酮增加及抗利尿激素分泌增加，导致水钠潴留，使血容量增加（即心脏前负荷增加），以维持心排血量及动脉血压，这是心衰的代偿反应。但这种肾素-血管紧张素-醛固酮系统的代偿反应可引起水钠过多潴留，静脉充盈及静脉压升高，而致水肿、呼吸困难及血管壁顺应性减低。在慢性心功能不全者，由于长期心室充盈压增加，可导致心室代偿性扩张和肥厚。以上这些代偿反应同时也可致不良反应，并使心肌耗氧的需求量增加，使耗竭的心肌能量不足，而进一步加重心肌损害。

二、心力衰竭的分类

   临床上心衰依发生的急缓分为急性心衰及慢性心衰；依发生的部位分为左心衰、右心衰及全心衰；依排血量高低分为低排血量型及高排血量型，临床上以低排血量型最多见，通常所说的心衰多指此型。高排血量型多见于甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病、贫血性心脏病、体循环的动静脉瘘及急性肾小球肾炎合并的心衰，此种心衰心排血量无明显减低，但不能满足机体组织器官代谢对氧的需求，心脏长期处于高排血量状态而造成心栗功能减退。此外根据收缩和（或）舒张功能受损的不同，心衰又分为收缩功能不全和（或）舒张功能不全，两类的病因及治疗有明显不同。

三、心力衰竭的病因

   根据病理生理的改变心衰的病因大致分为三类。

   1.心脏负荷过重

   （1）前负荷过重 最多见于左向右分流的先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损（大型）及肺静脉畸形引流等。也见于先天或后天获得性的瓣膜反流性疾病、医源性输液或输血量过大和（或）过快。

   （2）后负荷过重 见于先天性主动脉缩窄、高血压病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。

   2.心肌收缩性减低

   见于心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病、感染性心肌炎、川崎病（又称皮肤黏膜淋巴结综合征）、左冠状动脉起源畸形、克山病、缺氧及窒息等。

   3.心室充盈不足

   限制型心肌病、肥厚型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞及房性心律失常等。由于心室舒张不充分，导致心脏充盈不足而心排血量减少。此种治疗主要为病因学治疗。

四、心力衰竭的药物治疗

   根据心衰的病理生理及血流动力学改变，心衰的药物治疗主要围绕减轻心脏负荷、增强心肌收缩力、改善心肌顺应性、降低心肌耗氧量及肺毛细血管楔压等环节进行。传统的洋地黄与利尿剂合用仍为治疗充血性心衰的基础，近年来应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂及其他血管扩张药、非强心苷类正性肌力药物以及改善心肌舒张功能药物为心衰治疗的重要进展。

   （一）正性肌力药物

   包括强心苷及非强心苷类两大类，分述如下。

   1.强心苷类

   强心苷（Cardiac Ghicoside）是具有选择性强心作用的配糖体，又称强心配糖体。以洋地黄为代表的强心苷类药物均系在一个特异的配基和不同数量的糖分子结合而成。配基是强心苷的药理活性部分，糖分子与配基连接即能够增加强心苷的溶解度和细胞的通透性。

   （1）药理作用

   ①正性收缩作用 强心苷对心脏的主要作用为增强心肌收缩力，即所谓正性肌力作用。目前认为产生此种作用是通过选择性地与心肌细胞膜Na+，K+-ATP酶相结合而抑制其活性，使钠钾泵功能减退，细胞内Na+堆积而K+丧失，细胞内一过性Na+增多，通过Na+～Ca2+交换机制使Ca2+内流增多，心肌细胞内Ca2+浓度增高。Ca2+经与收缩蛋白的相互作用导致心肌收缩力增强，并反射性地减低交感神经兴奋性，改善肾灌注产生利尿作用。有研究表明洋地黄增加心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，这是由于Na+，K+-ATP酶与洋地黄结合后不能与ATP结合，而不增加ATP能量消耗的缘故，这也有别于儿茶酚胺类药物。洋地黄的正性肌力作用对心房和心室相似，用药后心肌收缩速度加快，心肌收缩力增加，心室舒张期末压下降，肺淤血改善，心室收缩期缩短，舒张期延长，回心血量增加，循环静脉淤血减轻。

   ②减慢心率 即负性频率作用。此作用是由于心肌收缩力增强及静脉压下降，反射性地降低交感神经张力，代偿性的心动过速随之减慢。洋地黄具有拟迷走神经作用，抑制窦房结自律性，增加窦房结对迷走神经作用的敏感性，减慢房室结传导，延长有效不应期，从而从室上性激动（如心房扑动、房颤等）下传入心室减少，减慢心室率，改善舒张期充盈。

   ③提高心肌的应激性 大剂量应用洋地黄时，由于抑制Na+，K+-ATP酶，使Na+-K+交换过度减少，细胞内K+外流丢失过多，致心肌细胞最大舒张期电位降低（电位负值减低），自律性细胞的舒张期4相自动去极化加速而自律性增高。此外细胞内钙离子过度堆聚，细胞膜对钠及其他离子的通透性增高，可形成缓慢后除极化，而导致异位节律形成。

   （2）常用的强心苷类药物 各种强心苷药物作用性质基本相同，但由于用药途径、口服吸收率、血浆蛋白结合率及体内代谢转化程度等不同，药物在奏效的速度及作用维持时间存在差异。依起效时间的快慢强心苷共分为：①速效类：如毒毛花苷K，毛花苷丙（西地兰）；②中速类：如地高辛、黄荚苷；③慢速类：如洋地黄叶、洋地黄毒苷。速效类因口服吸收差，只能用于静脉注射，并且在近期内用过强心苷类药物患者易造成毒性反应，因此目前基本已被地高辛取代。慢速类的t1/2长，起效慢，剂量不易掌握，药物中毒发生率高，故也基本废用。地高辛剂型齐全（片剂，酏剂及注射剂），口服、肌内注射或静脉注射后吸收及发挥作用均迅速，t1/2短，排泄快，剂量易于调整，应用治疗剂量时药物中毒发生率低，这些优点使地高辛已成为儿科最常应用的强心苷类药物。

   地高辛 Digoxin

   （地戈辛、异羟基洋地黄毒苷、Lonoxin、Davoxin）

   【作用与用途】本品为中速类强心苷，增强心肌收缩力的作用较强且迅速，能显著地减慢心率，且有较强的利尿作用。本品适应证为各种病因所致的收缩性心功能不全及室上性心动过速的终止及预防复发。

   【体内过程】口服后由小肠吸收，吸收率约70％～80％，其余部分在下段肠道内由细菌转化为地高辛还原物——双氢地高辛而失去活性。服后45～60min达血药浓度峰值，并开始起作用。由于药物分布到组织较慢，服药后4～6h达峰值效应（最大作用），完成分布需6h，t1/2约36h，维持时间为4～7日。本药静脉注射即刻达到血药浓度峰值，10～30min内起效，1～3h达峰值效应，完成分布需4h，约18h，3～6日后作用消失。血中的地高辛约25％与血浆蛋白结合，其余呈游离状态并在机体内发挥生物学特有的作用。有效的地高辛由血浆分布到组织，以肾浓度最高，其次是与心肌的地高辛受体相结合，在骨骼肌中的药物浓度低于心肌，但由于骨骼肌的重量大于心脏重量，因此从数量上讲地高辛主要储存于骨骼肌内。药物约70％以原型由肾排出，其中经肾小管分泌排泄与经肾小球滤过排出的量几乎相等。约25％以双氢地高辛及其还原水解代谢产物经粪便、肝代谢等非肾途径排出。机体每日排出的地高辛约占体内储存量的35％。在肾功能不全时，地高辛分布容积缩小，排出量减少，而肝代谢明显增加。此时可参考肌酐清除率，应用下列公式计算每日补充用量：每日地高辛排出率（％）=（14+肌酐清除率）％。但应注意肌酐清除率正常而肾小管分泌地高辛减低时，也可致地高辛血药浓度增加。

   目前较广泛地采用放射免疫方法测定血清地高辛浓度，作为临床判断药物有效及中毒浓度的重要参考。文献报道小儿有效治疗血药浓度高于成人，根据不同作者的报道，小儿有效地高辛药物血浓度范围在0.5～2ng/ml。多数认为地高辛浓度在新生儿高于4ng/ml、婴儿高于3ng/ml、小儿2ng/ml时应高度警惕地高辛中毒。在检测血药浓度时应注意：①在用药前先检测一次内源性地高辛样物质含量（Nalara测其平均值为0.27ng/ml）；②取血时间是口服地高辛后6h，或注射后4h，此时的血清地高辛浓度与心肌内药物浓度的比例稳定为1∶（30～40），可作为反映心肌地高辛浓度的指标，而此后则开始相应地按比例下降。

   影响地高辛分布容积的因素有：

   （1）骨骼肌重量的大小 肌肉比例减少，药物分布容积减少，故在肌肉萎缩或消瘦者应减少地高辛用量。地高辛在脂肪组织中浓度很低，同样的地高辛剂量在肥胖儿血药浓度并不减低，故无需加大给药剂量，临床实际应用中应注意此点。

   （2）药物的影响 某些药物影响强心苷在体内的代谢过程。奎尼丁可将地高辛从与其受体的结合点上置换出来，降低后者的分布容积及排出量，使地高辛血药浓度增高1倍。同样的机制，普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、硝苯地平及胺碘酮使地高辛血药浓度增加分别为70％、50％、45％及70％，合用时应相应减少地高辛剂量。排钾利尿剂（如呋塞米、依他尼酸等）可使K+、Mg2+通过肾排出增多，增加钙离子的保留，而增加地高辛毒性，故在合用时应减少地高辛用量。肝微粒体酶的促进剂（如苯巴比妥、苯妥英钠、保泰松等）可加速地高辛在肝内代谢而加速排出，而减低地高辛血药浓度。考来烯胺、止泻药、抗酸剂、促进胃排空的药物及抗胆碱药物均影响地高辛的吸收，使后者血药浓度下降，因此在服用地高辛2h内应尽量避免服用这些药物。某些抗菌药物（如红霉素）可抑制肠道细菌，使无活性的双氢地高辛生成减少，而造成血药浓度升高。

   （3）肝肾功能状态 肝肾功能减退及肾小球滤过率减低时地高辛排出量减少，血药浓度增加。未成熟儿及新生儿肾清除率低，用药量亦偏小。

   （4）年龄差异 婴儿与成人相比对地高辛有较大的耐受量，按单位体重计算地高辛用量，在小儿高于成人而不出现中毒反应，其机制尚不完全清楚，可能与下列因素有关：婴儿心肌受体较多，结合地高辛的能力高于成人；婴儿的血浆容量相对比成人大，即在婴儿地高辛的容量大；婴儿心脏重量占体重的比例高于成人；婴儿地高辛组织内浓度与血浓度比值较成人高，心肌/血浆地高辛与红细胞地高辛比值较成人大2～3倍；婴儿心肌细胞膜Na+，K+-ATP酶的活性较成人高。

   （5）其他因素 当合并应用血管扩张药时，肾的清除率增加，地高辛排泄量增加，血药浓度可减低。甲状腺功能减退时，地高辛t1/2延长，用量宜减少。甲状腺功能亢进者，药物t1/2缩短，地高辛虽非禁忌，但治疗多用β受体阻断剂和钙通道阻滞剂取代了洋地黄。

   【用法与用量】地高辛用药剂量及用法见表23-1。静脉注射时溶于葡萄糖溶液10～20ml于5～10min内缓慢注入。肌内注射地高辛，血药浓度不稳定，且易出现局部反应，故很少应用。目前国内生产的地高辛酏剂，每毫升含地高辛0.05mg，口感好，服用方便，给药剂量精确，吸收良好，血药浓度稳定，惟有采用挥发性溶剂，不易保存为其缺点，现已逐渐广泛应用于婴幼儿。

   表23-1 地高辛用法与用量

   注：1.静脉注射剂量为口服量的3/4；

   2.如按体表面积计算，饱和量口服用1.2mg/m2，静脉用1mg/m2。

   【注意事项】

   （1）用药前应详细了解既往有无应用洋地黄史，尤其近期服用的洋地黄制剂的类型及剂量、服用时间及有无不良反应等。

   （2）地高辛用量应注意“个体化”。不同心脏原发病，心衰的严重度及发生急缓、机体状态、肝肾功能等都影响地高辛的药代动力学及机体对药物的反应，加之所需的地高辛剂量个体差异较大，因此实际用药时除参考表23-1所列的剂量尚需视患者的具体情况而不同处理。用药中密切观察心功能症状与体征的改善情况。临床判断有效的指标是心率减慢或恢复到正常范围，呼吸频率减慢及呼吸困难减轻，肝回缩，尿量增多，水肿减轻，精神食欲好转，并应依临床情况随时调整用药剂量。必要时测血药浓度。在心肌炎症、心肌缺血、酸碱平衡失调、电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症、高钙血症等）及肝肾功能不全时地高辛用量宜减少，以防药物中毒。

   （3）在预激综合征应慎用。因为地高辛可缩短房室旁道的不应期，促进激动下传心室，而导致室性心律失常。有人提出旁道不应期成人＜300ms，小儿＜200ms应禁用地高辛。

   （4）在肥厚型心肌病及特发性主动脉瓣瓣下狭窄者，地高辛可加重左室流出道肌肉收缩及流出道梗阻故禁用。主动脉缩窄、心包填塞、缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等患者应慎用。

   （5）禁与钙剂合用。如必要用时应以不同的途径给药，并将用钙剂的时间错过地高辛血药高峰时间。禁忌与肾上腺素、麻黄素等合用。

   （6）地高辛注射剂以70％乙醇溶液作溶剂，注射时应避免药液外漏，以减少局部刺激。

   【不良反应】

   （1）洋地黄中毒 洋地黄（包括地高辛）安全范围较小，个体间的耐受性及清除率差异较大，如用量不当可致中毒。地高辛中毒见于应用药物治疗阶段及大量服用急性中毒两种情况。近年来，随着对地高辛药理及药代动力学了解的深入，使用剂量普遍调低及血药浓度监测较广泛的开展，应用治疗剂量发生中毒的病例明显减少，而小儿误服大量地高辛的病例时有发生。

   小儿洋地黄中毒的临床表现与成人有不同，心脏症状明显而心脏外症状较轻。心脏症状以各种类型的心律失常最多见，如房室传导阻滞、窦房传导阻滞、非阵发xingjiao接性自律性心动过速、窦性心动过缓及室上性心动过速伴房室传导阻滞、室性早搏、室性心动过速、心房扑动及心房颤动等，严重者可发生室颤而猝死。心脏外症状在年长儿常有食欲减退、嗜睡、恶心、呕吐、视力障碍，婴幼儿常以呕吐突出，而其他胃肠道症状轻。小儿急性地高辛中毒多见于婴幼儿误服，症状轻重依误服药量多少而轻重不一，表现为频繁呕吐、脱水、酸中毒、明显嗜睡，严重者有抽风、昏迷等中枢神经系统症状。血生化监测多为高血钾，这是由于地高辛抑制Na+，K+-ATP酶，钾离子由细胞内大量外逸所致。高血钾可引起高度或完全性房室传导阻滞、室内传导阻滞，为临床危象。地高辛血药浓度新生儿＞4ng/ml，婴儿3ng/ml，儿童＞2ng/ml时可作药物中毒诊断的参考。

   （2）地高辛中毒的处理 ①停服地高辛：一旦发生中毒，用药者应立即停药。②减少地高辛的吸收：误服者应尽快用生理盐水反复洗胃并催吐，也可用活性炭1～2片（0.3～0.6g）及其他吸附剂以减少药物的吸收。③纠正电解质紊乱：及时监测血生化，低血钾者停用排钾利尿剂，如肾功能正常应补充钾盐，轻度低血钾可口服10％氯化钾溶液2mmol/（kg·d）[即为1.5ml/（kg·d）]，重度低钾需静脉滴注钾盐，按2～3mmol/（kg·d）配成0.3％的氯化钾液给予。后视血钾水平调整剂量，直至临床低钾症状消失及血钾恢复正常。钾离子可与地高辛竞争受体，从而减少地高辛与受体的结合，并减慢异位节律点的舒张期除极速度而抑制异位心律。如低血钾同时伴低血镁应同时补镁，可静脉滴注门冬氨酸钾镁（潘南金）。急性中毒伴有高血钾及高度房室传导阻滞者禁忌应用钾盐，在纠正脱水及酸碱平衡失调时使用不含钾液体。同时注射呋塞米或依他尼酸等强排钾利尿剂，以加速钾的排出。严重高血钾者可采用腹膜透析和换血疗法来置换体内过多的钾。④控制心律失常：合并严重心律失常者可致死，应积极处理。高度房室传导阻滞者应用静脉滴注异丙肾上腺素0.05～2μg（kg·min），也可肌内注射或静脉滴注硫酸阿托品每次0.01～0.03mg/kg，必要时可间隔5min重复。在完全性房室传导阻滞伴有心脑综合征发作者应采用临时起搏治疗。室性心动过速者可用抗快速心律失常药，首选苯妥英钠每次2～4mg/kg（最大总量不超过250mg）溶于葡萄糖溶液中静脉滴注。也可用普萘洛尔（心得安）静注每次0.05～0.2mg/kg（最大量不超过3mg），后口服维持每日2mg/kg分服，直到心律转复为窦性心律。利多卡因也有效，静脉注射每次1～2mg/kg加入葡萄糖20ml，必要时15～20min后重复（每日总量不超过5mg/kg），有效后以20～50μg/（kg·min）静滴维持。利多卡因及苯妥英钠两种药的负性肌力作用及抑制房室传导作用轻微，故较常用。其他抗心律失常药物则因抑制心脏的传导或心肌收缩力或可提高地高辛血浓度而不适合洋地黄中毒的治疗。在洋地黄中毒所致的心律失常，禁忌或慎用直接电击复律。⑤地高辛特异抗体的应用：对严重中毒伴有低血压、心力衰竭、高血钾及神经系统症状者，可注射地高辛特异性抗体。先估计地高辛体内存量再折合计算地高辛抗体用量，约计1mg地高辛需用1000mg地高辛抗体。用药后30～40min后心律失常多消失。

   【制剂规格】片剂：0.25mg；注射剂：0.5mg（2ml）。

   洋地黄毒苷 Digitoxin

   （地吉妥辛）

   为洋地黄叶片的主要有效成分。本品的药代动力学与地高辛不同，口服后经肠道吸收完全，生物利用度达95％～100％，其血浆蛋白结合率约97％，因此与相对等效剂量的地高辛相比，本品血药浓度高而分布容积小。治疗剂量的血浓度为15～25ng/ml，中毒时多高于35ng/ml。服药后2～4h起效，8～12h达峰值。静注后半小时起效，于4～8h达最大效应。本品排泄较慢，t1/2约9日，作用维持可达2～3周。故长期用有相当大的蓄积作用，易引起中毒，目前儿科已废用。药物主要通过肝代谢，肝功能损害时使药物代谢减慢并降低血浆蛋白结合率。

   洋地黄毒苷脂溶度较高，易进入中枢神经系统而导致中毒反应，常见的不良反应有食欲減退、恶心、呕吐、乏力等。本药片剂为0.1mg/片，饱和量为新生儿及未成熟儿0.015～0.03mg/kg，2岁以下小儿0.04mg/kg，2岁以上小儿0.03mg/kg，于2～3日内分次服用。维持量为饱和量的1/10。注射剂0.2mg/ml，肌注或静脉注射后视病情调整剂量或改口服。在用维持量方法投药时，口服维持量1个月后方达稳态血药浓度，故目前已不用。洋地黄毒苷应用的适应证、禁忌证、注意事项同地高辛。

   毛花苷丙 Lanatoside

   （毛花洋地黄苷、西地兰、Cediknid、Lanacide）

   本品是从毛花洋地黄叶中提取的一种快速类强心苷。其作用发挥快且蓄积性小，治疗量与中毒量之间的范围大于其他洋地黄类，临床应用较广泛，仅次于地高辛。静注后5～30min起效，1～2h达峰效应，作用维持2～4日。口服从胃肠道吸收，吸收率和血浆蛋白结合率分别为77％和25％。服后2h起效，3～6日作用消失。药物代谢后从肾排泄。t1/2为23h。

   适用于急性心衰及重度心衰，也用于快速心律失常的复律（如房颤、阵发性室上性心动过速）。本品注射剂0.4ml/2ml，临床上多用于静脉注射，饱和剂量2岁以下小儿0.03～0.04mg/kg，2岁以上小儿0.02～0.03mg/kg。其毒性作用同地高辛。

   【制剂规格】片剂：0.5mg；注射剂：0.4mg（2ml）。

   甲地高辛 Metildigoxin

   （β-甲基地高辛、β-Methyldigoxin、Medigoxin、Lanitop）

   为地高辛的甲基衍生物，为半合成强心苷。具有口服吸收好，起效快，用量小，蓄积性小等优点。动物实验表明，本品在同剂量时比地高辛强度高，并有利尿作用。

   口服吸收率高达91％～95％，吸收规则，血浆蛋白结合率约为20％，服后10～20min起效，30～40min血药浓度达峰值，4h后血药浓度降低。静脉注射后1～4min即起效。t1/2为54h，作用持续6日。药物经肝代谢10％ ，肾排泄率60％～ 90％。

   适应证、禁忌证及不良反应均同地高辛。但本品不良反应发生率较后者低，安全性高。

   口服片剂含0.1mg，用药剂量为地高辛剂量的2/3。用法同地高辛。

   毒毛花苷 K Strophanthin K

   （毒毛苷K、毒毛旋花子苷K、Strofan K）

   为毒毛花苷K与β-毒毛花苷的混合物，为速效、短效的强心苷药物。口服不易吸收且性质不稳定，只宜静脉注射。静注后5～15min起效，1～2h达最大效应，作用维持1～4日。由肾排出。

   本品对心肌的正性收缩作用较强，而对迷走神经及心率的影响较小。

   适应证同地高辛，特别适用于对地高辛无效者或心率较慢的心衰。

   注意使用本品时，须在停用洋地黄类药2～3日后，以免增加洋地黄在体内的蓄积。一般不肌内注射或皮下注射。

   剂量：＜2岁 0.006～0.012mg/kg，＞2岁 0.005～0.01mg/kg，溶于葡萄糖溶液10ml后，于10min内缓慢静脉注射，必要时每6～8h重复一次。

   黄夹次苷甲 Peruvoside

   （Encordin）

   本品强心作用与洋地黄毒苷相似，但起效快、代谢迅速为其优点。静脉注射约15min生效、口服约60min生效，作用维持1～2日。

   本品致心律失常较少见，在治疗量下出现心动过缓不明显，因而适用于心动过缓伴心衰。对心脏传导系统影响弱，故在传导阻滞者可试用。一般耐受良好，较少有不良反应。成人试用剂量为口服0.3mg，每日2～3次；静注一次0.3mg，每日2次。小儿剂量：0.006mg/（kg·次）。

   【制剂规格】片剂：0.3mg；注射剂：0.3mg（1ml）。

   2.β受体激动剂

   肾上腺素受体分α受体和β受体两种，它们在效应器细胞上分布的偏重不同，如心肌和支气管平滑肌细胞上主要为β受体，脑血管和皮肤黏膜的血管上主要是α受体，胃肠道平滑肌则兼有两种受体。在β受体中包括β1和β2两种受体，其中β1受体主要位于心肌，β2受体主要位于支气管。儿茶酚胺类药物为拟肾上腺素药物，当与α受体结合则产生α受体兴奋作用，而引起皮肤黏膜血管和内脏血管的收缩。当与β受体结合则产生β受体兴奋作用，而引起心肌收缩力增强.支气管平滑肌、骨骼肌血管及冠状动脉扩张。

   （1）药理作用 儿茶酚胺类药物的正性肌力作用机制是兴奋心肌β1受体，激活腺苷酸环化酶而催化ATP转化为环腺苷酸（cAMP）激活蛋白激酶，后者使复合性膜系统磷酸化，促进心肌动作电位时钙离子增加及肌浆网主动摄取钙离子增加，使心肌正性收缩加强。兴奋血管的α受体导致外周血管及支气管扩张并兴奋多巴胺受体而改善心功能。由于增加房室交接区传导速度及窦房结冲动的频率，可引起心动过速及心律失常。此外本类药物还具有兴奋血管及支气管β2受体的作用。此类药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素。

   （2）常用的β受体激动剂

   多巴胺 Dopamine

   属β1受体激动剂，为内源性去甲肾上腺素的前体。它的正性肌力作用是通过直接兴奋心肌β1受体和促进释放储存的去甲肾上腺素而达到。能兴奋血管多巴胺受体，阻断交感神经收缩血管的活性作用。选择性地扩张肾、肠系膜、冠状动脉及脑动脉，故应用于严重心衰伴休克或伴低血压少尿时改善循环。但大剂量多巴胺可兴奋α受体，而使周围血管收缩及肾血流量下降，因此在治疗心衰时多选用小到中等剂量。多巴胺与血管扩张剂或与多巴酚丁胺合用时可增加疗效而避免增加多巴胺用量。

   静脉滴注多巴胺起效迅速，并在数分钟内即被β-羟基化酶及单胺氧化酶代谢，故需在输液泵维持下持续给药。用药剂量由小剂量开始，每分钟0.5～1μg/kg，逐渐加量，直至尿量增加，血压恢复正常，循环改善为止。治疗心衰一般用5μg/（kg·min），最大不超过8μg/（kg·min）。在心源性休克时，多与多巴酚丁胺合用，剂量各一半。当剂量增加到每分钟10μg/kg时，血管开始收缩并可致心律失常。口服本药无任何效果。

   应用中注意：①不能溶于碱性溶液中；②持续血流动力学监测，如血压、尿量、心率及心电图等，有条件应监测心排出量及肺毛细血管楔压，以指导调整药量、输液量及利尿药的应用；③防止外渗，以免造成局部组织坏死；④嗜铬细胞瘤、室性心律失常禁用。

   多巴酚丁胺 Dobutamine

   【作用与用途】为人工合成的儿茶酚胺制剂，属β1受体激动剂。本品主要兴奋心肌β1受体，对窦房结β1受体及血管的β2、α受体作用弱，因此对血压及心率的影响不明显。

   本药的血流动力学效应优于多巴胺，能降低肺毛细血管楔压，增加心排血量，其效应随小儿年龄增加而增加，在婴幼儿及新生儿效果比儿童差。多用于不伴有低血压或伴室性心律失常的急性心衰，特别是心脏术后低心排血量综合征、扩张型心肌病及心内膜弹力纤维增生症等。

   【体内过程】静脉给药1～2min起效，10min达作用高峰，t1/2为2min，停药后10～15min疗效消失。药物通过儿茶酚胺的甲基化和结合反应，由尿中排出。

   【用法与用量】用葡萄糖溶液或生理盐水或蒸馏水稀释，应用输液泵持续静脉滴注，每分钟2.5～10μg/kg，一般从小剂量开始，视病情调整剂量，治疗心衰最大剂量不超过每分钟10μg/kg。

   【不良反应】偶见恶心、呕吐、头痛、呼吸急促、心悸等。

   【注意事项】

   （1）用药中应监测血流动力学（如心率、血压等）、心电图及血钾。

   （2）心衰时心肌内β受体密度下降，去甲肾上腺素水平减低，易产生耐药性，故一般用药不超过3日。也有报道在顽固性心衰可间断1～2周后重复使用，可使临床症状持续改善。

   （3）大剂量可有血管扩张，血压下降。

   （4）不宜与β受体阻断剂合用。

   （5）使用时不与碱性药物（如碳酸氢钠）混合使用。

   （6）与多巴胺联合应用，可增加心排血量及血压，而左室舒末压不升高，增进疗效并可避免增加剂量引起的不良反应。合用时两药剂量各半，与血管扩张药合用的效果也好。

   【制剂规格】注射剂：20mg（2ml），250mg（5ml）。

   肾上腺素 Adrenaline

   （副肾素）

   本药具有较强的α与β受体兴奋作用，用后增加心肌收缩力，加快心脏传导及心率，增加心排血量。皮肤黏膜及腹腔内脏血管收缩，收缩压升高。临床用于心跳骤停及过敏休克的抢救。皮下、肌内注射或心室内注射，每次0.1～0.5mg。注射剂：1mg（1ml）。

   异丙肾上腺素 Isoprenaline

   （喘息定、异丙肾）

   用药后能同时兴奋β1及β2受体，使心肌收缩力增强及心排血量增加，扩张血管，改善微循环，加快心率及心脏传导作用。用于高度房室传导阻滞、心源性脑缺氧综合征及心跳骤停的抢救。以输液泵维持静脉滴注，用5％葡萄糖溶液稀释，每分钟0.05～2μg/kg，心室内注射0.1～0.3mg。舌下含化（用于完全性房室传导阻滞），每次1.25～2.5mg，每3～4h一次。注射剂：1mg（2ml）。

   去甲肾上腺素 Noradrenaline

   （正肾上腺素）

   主要兴奋α受体，对β受体的作用弱，因具有较强的血管收缩作用，只用于除心源性休克外的其他休克，心衰患者禁用。

   口服的肾上腺素受体选择性激动剂，目前试用于临床的有：①地诺帕明（Denopamin）：多用于静脉多巴胺（或多巴酚丁胺）后口服使用，也用于先天性心脏病的慢性心衰的治疗。口服后1h达血药浓度峰值，t1/2为4h，由尿排出，24h内排出口服量的30％～40％。口服剂量婴儿每日1～2mg/kg，儿童0.5～1mg/kg。本品亦可静脉滴注，每分钟4μg/kg。②异波帕胺（Ibopamin）：用药后增加心肌收缩力，并作用于多巴胺受体产生血管扩张的作用。口服剂量为每次1～2mg/kg，每日2～3次。

   临床应用β受体激动剂治疗急性心衰、.难治性心衰及心源性休克能产生明显的短期血流动力学效应。但在慢性心衰、晚期严重心衰者，心肌的β受体密度下调，对儿茶酚胺敏感性降低，β受体激动剂的长期疗效受到影响。但在临床实际工作中，对扩张型心肌病晚期严重全心衰患儿，在应用强心苷、利尿、扩张血管、免疫抑制剂等一系列治疗无效者，也较长期（2周）用多巴酚丁胺，临床症状明显稳定，未见不良反应。

   3.磷酸二酯酶抑制剂

   为正性肌力-血管扩张混合作用药。

   选择性抑制磷酸二酯酶，抑制细胞内环磷酸腺苷（cAMP）在心肌和周围血管中的破坏，使其水平增高，加快钙离子内流，增加心肌收缩力并扩张血管，对心率、血压影响不大，其作用是剂量依赖性关系。此类药物儿科尚在试用阶段。

   氨力农 Amrinone

   （氨吡酮、氨双吡酮、氨利酮、Inocor、Wincoram）

   【作用与用途】为人工合成的吡啶类衍生物，是磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂。用于对常规治疗及β受体激动剂治疗效果不明显者，如重症充血性心衰。

   【体内过程】静脉注射后20％～40％与血浆蛋白结合，t1/2约为4h。静脉注射后2min生效，10min作用达高峰，疗效维持60～90min。有效血浓度约为3μg/kg。大部分以原型自肾排出。

   【用法与用量】首次量0.5～1mg/kg，继静脉滴注5～10μg/（kg·min），维持7～10日。口服剂量成人为每6h 100mg，小儿每日2～4mg/kg，分2～4次服。

   【注意事项】

   （1）本药因使心肌中cAMP增加，可诱发室性心律失常。

   （2）注射过快时因使房室结不应期缩短及传导速度加快，也可致心律失常及低血压。

   （3）与多巴酚丁胺合用时，正性肌力作用是相互叠加的。

   （4）与强利尿剂合用时应注意水电解质失衡，尤其低钾血症。

   （5）长期应用可有血小板减少，口服者可有腹痛、恶心等不良反应。

   【制剂规格】片剂：100mg；注射剂：50mg（2ml），100mg（2ml）。

   米力农 Milrinone

   （甲氰吡酮、米利酮、Corotrope、Primacor）

   为氨力农的第二代产品。作用机制同氨力农，但作用较后者强20倍，有扩张血管及强心作用。对急、慢性心衰疗效好，且无严重不良反应。用于常规治疗无效的重度心衰者的短期治疗。本药注射后起效快，t1/2为4h，大部分以原型由肾排出，有效血药浓度3μg/ml。为口服耐受性较好。

   口服每日1mg/kg，分3～4次服。静脉滴注首次25μg/kg，10min后0.25～0.5μg（kg·min），维持24～48h，或停药后改为口服。

   不良反应有低血压、胸痛、血小板减少、心律失常、过敏反应等。

   【制剂规格】片剂：2.5mg，5mg；注射剂：10mg（10ml）。

   依诺昔酮 Enoximone

   （Perfane、Fenoximone）

   治疗心衰可改善血流动力学症状，用于急性心衰及心源性休克。在心脏移植患者的术前及术后应用可使β受体上调，对术后低心排血量者降低肺毛细血管楔压效果优于多巴酚丁胺。

   口服量为每次3mg/kg，每日3次，静脉滴注每分钟90μg/kg，于10～30min内滴完。静脉注射0.5mg/kg，每隔15min注射1次，每次递增0.5mg/kg，最大剂量为3mg/kg。

   磷酸二酯酶抑制剂短期治疗心衰效果较好。长期应用不良反应较多（尤其致严重心律失常），对长期的生存率可能不利。

   近年来，在非强心苷类的正性肌力药物的长期应用上，认为存在三个问题：

   （1）可使心肌细胞内钙离子增多，增加心肌氧及能量的消耗。

   （2）损害心肌舒张期的松弛，造成舒张障碍。加速已有病变的心肌细胞的结构及功能损伤。

   （3）心肌细胞内钙离子过多，可诱发振荡后电位生成，导致心律失常发生率增加。因此在慢性心衰的治疗上，目前更常应用地高辛与血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂的联合治疗。

   （二）利尿剂

   心衰时机体内水钠潴留，血容量增加，致使心脏前负荷增加。应用利尿剂促进肾排尿量增加，减低血容量，减轻前负荷。此外呋塞米及其他袢利尿剂还有直接扩张静脉的作用，醛固酮拮抗剂有降低醛固酮作用，均有治疗心衰的作用。

   利尿剂主要包括三类，即袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。各类利尿剂作用都是通过增加肾小球滤过率和（或）抑制肾小管重吸收钠而达到的。三类利尿剂作用部位见图23-1。

   图23-1 一些利尿剂的作用部位

   1.近曲小管（汞撒利、氢氯噻嗪）；

   2.肾小管袢升段的髓质部分（依他尼酸、呋塞米、汞撒利）；

   3.肾小管袢升段的皮质稀释部分和远端稀释系统（氢氯噻嗪）；

   4.远曲小管（螺内酯、氨苯蝶啶）

   1.袢利尿剂

   呋塞米 Furosemide

   （呋喃苯胺酸、速尿、利尿磺胺）

   【作用与用途】主要作用于髓袢升支及远曲小管，对近曲小管也有一定作用。当药物由肾曲管排至管腔时，通过对酶的抑制作用抑制肾单位袢上升支上皮细胞对氯的重吸收，从而减少随氯再吸收的Na+ K+、H+等的重吸收，而留在肾小管腔内并随尿排出，即产生利尿作用。此外还有扩张静脉作用。本药为强利尿剂，其优点是在利尿作用达到极限以前，剂量愈大，利尿效应愈强。为治疗急性肺水肿、重度心衰的首选利尿剂。

   【体内过程】静脉注射后10～20min开始利尿，口服后1～1.5h利尿作用明显。t1/2为1.5h，作用持续4～6h。因为利尿作用时间短，需要时可重复给药。

   【用法与用量】静脉注射或肌内注射：每次1～2mg/kg，或30mg/m2； 口服：每日2～3mg/kg或60mg/m2，分2次用。

   【注意事项】

   （1）本药为强排钾、钠及氯离子的利尿剂，可致低钾血症（增加心律失常发生的危险）、低钠血症及低氯血症等，特别见于多次或大剂量用药而产生利尿作用后。故使用中应监测血生化及心律，必要时补充钾盐或与保钾利尿剂合用。

   （2）大剂量应用时因抑制水杨酸盐的分泌，可致水杨酸中毒性耳鸣、高糖血症、高尿酸血症。

   （3）对呋塞米及磺胺类药物过敏者禁用。

   （4）与洋地黄合用时，由于大量利尿及低血钾可诱发洋地黄中毒。

   （5）呋塞米可抑制前列腺素E2的降解而增加动脉导管的开放率，故不宜用于动脉导管未闭的婴儿。本药可诱发和加重系统性红斑狼疮和过敏性皮炎，应慎用之。

   （6）丙磺舒、吲哚美辛可干扰呋塞米的利尿效果，尽量避免合用。

   【制剂规格】注射剂：20mg（2ml）；片剂：20mg。

   依他尼酸 Ethacrynic Acid

   （Edecrin）

   依他尼酸的作用、剂量、利尿时间均与呋塞米相似，应用于对磺胺药物过敏而不宜用呋塞米者。

   2.噻嗪类与类噻嗪类利尿药

   噻嗪类利尿作用是抑制肾单位的远端对钠和氯的重吸收，增加Na+与K+的交换而利尿。在心衰者者，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活时，也有增加远端肾小管的主动排钾作用。

   氧氯噻嗪 Hydrochlorothiazide

   （双氢克尿塞、双氢氯消疾）

   氢氯噻嗪是最常用的药，口服吸收迅速，1～2h内起效，作用时间中等长（作用持续6～12h）。药物在近曲小管以原型主动排出。应用于心衰水肿者，小儿口服量为每日2mg/kg，分2次服。

   由于本药减少血容量而减低肾小球的滤过率可加重肾性水肿。在低血钾者可诱发心律失常，故禁用此药。长期应用可引起低血钾、低血钠等电解质紊乱。丙磺舒、吲哚美辛、钙通道阻滞剂、类固醇等药物可减弱氢氯噻嗪作用；在低血钾者，与延长Q-T间期的药物（如索他洛尔）合用时，可引起尖端扭转型室速；与氨基苷类抗生素合用时肾毒性作用加重。故与上述药物合用应慎重。

   【制剂规格】片剂：10mg，25mg，50mg。

   美托拉宗 Metolazone

   （甲苯噻唑磺胺）

   作用特点与呋塞米相似，可用于肾功能减退者。作用时间长，故每日用药1次即可。成人试用剂量每日1.25～5mg，小儿0.025～0.1mg/（kg·d）。在与呋塞米合用时，有过度血容量减低及低血钾的危险。

   3.保钾利尿剂

   本类药物能抑制远端肾小管对钠的重吸收，为排钠利尿剂。通过抑制钠钾交换而间接具有保钾、保镁作用。应用中无需补钾，但利尿作用弱。

   螺内酯 Spironolactone

   （安体舒通）

   作用于远端肾小管，与醛固酮竞争性抑制Na+～K+交换，促进排钠排氯而利尿并保钾，为醛固酮拮抗剂。用于慢性心衰伴低血钾者。

   本药口服后发挥作用慢，作用维持时间长达3～5日。小儿口服每日2～3mg/kg（或60mg/m2），分2次或单次服。

   本药不良反应有：①抑制睾丸酮的合成，多见于长期大量服用者；②可引起低钠及高钾血症；③偶见头痛、嗜睡、皮疹等。

   因本药利尿作用弱，多不单独使用，常与排钾利尿剂合用，以达到增强利尿及避免钾、镁丢失的目的。肾功能不全及高血钾者禁用。

   氨苯碟啶 Triamterene

   （三氨蝶啶）

   本药抑制钠在远曲小管和集合管的重吸收，增加钠、氯的排泄而利尿。不伴有钾、镁的排出，药物经肾排出。口服每日2～4mg/kg，1～2次分服。

   长期大量服用本药可产生高钾血症，偶见肾管型及肾功能损害，也可出现胃肠道症状、皮疹、嗜睡等。常与嗤嗪类或袢利尿剂合用。

   除上述利尿剂外，血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利、依那普利）及钙通道阻滞剂（如硝苯地平、地尔硫等）均有轻度利尿作用。

   近年来日渐重视复合性利尿剂的应用或不同的利尿剂联合应用，其优越性是增强利尿效果并减少单种利尿剂的不良反应。复合利尿剂如Moduretic含氢氯噻嗪50mg，阿米洛利5mg； Dgazide含氢氯噻嗪25mg，氨苯蝶啶50mg；Maxzide含氢氯噻嗪50mg；氨苯蝶啶75mg； Capozide含氢氯喔嗪25mg，卡托普利50mg；Frimil含呋塞米40mg，阿米洛利5mg。利尿剂的联合应用多为排钾与保钾利尿剂合用，如氢氯噻嗪或呋塞米与螺内酯合用。

   （三）血管扩张药

   心衰时机体发挥自身代偿机制，交感神经肾上腺素能反射性释放增加及肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，在致心肌收缩力增强、心率增快及前负荷增加的同时，周围血管收缩，使心脏后负荷增加。应用血管扩张剂的主要目的是扩张周围的小动脉，而减低血管阻力及心脏后负荷和（或）扩张周围容量血管，增加静脉系统血容量而减少回心血量及减低心室舒张末压而改善肺淤血。

   1.血管扩张药的分类

   （1）按作用部位分类 ①主要扩张静脉的药物：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等；②主要扩张动脉的药物：如肼屈嗪、硝苯地平、米诺地尔等；③均衡扩张动、静脉的药物：如硝普钠、哌唑嗪、卡托普利等。

   （2）按作用机制分类 ①直接松弛血管平滑肌：如硝酸盐类、肼屈嗪、硝普钠等。.②通过改变细胞内Ca2+水平而调节血管的药物：如硝苯地平、维拉帕米、地尔硫等。③通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统而起作用：如卡托普利减少血管紧张素Ⅱ的生成，以致减弱去甲肾上腺素从神经末梢释放，而起扩张血管的作用。④通过肾上腺素能神经系统改变而作用：如哌唑嗪及其他α受体阻断剂，有抑制去甲肾上腺素对血管α受体的作用而扩张血管。酚妥拉明抑制α1、α2受体介导的Ca2+内流使血管扩张。β2受体激动剂（如多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等）通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）的形成，降低血管壁肌凝蛋白激酶的活性而扩张血管。多巴胺受体激动剂（如多巴胺）通过抑制去甲肾上腺素在末梢神经的释放而起作用。

   2.常用的血管扩张剂

   常用的血管扩张剂所引起的血流动力学改变见表23-2。

   表23-2 常用的血管扩张剂所引起的血流动力学改变

   注：↑增加；↓降低；-不变。

   硝普钠 Nitroprusside Sodium

   【作用与用途】本药为类硝酸盐的强有效的血管扩张剂，均衡地扩张小动脉和静脉，能降低左室舒末压，增加心排血量，而对心率影响不大。用于治疗低心排血量型的左心衰，如心脏术后、扩张型心肌病晚期的全心衰、高血压危象伴左心衰等。多与正性肌力药合用，很少单独用。

   【体内过程】静脉滴注硝普钠后数分钟即发生作用，停药后作用消失迅速，只维持2～15min，故需用输液泵维持静滴。硝普钠在红细胞内转化氰化亚铁血红蛋白，后者在肝内转化为硫氰酸盐，经肾排出，t1/2为7日。

   【用法与用量】治疗心衰时应从小剂量开始，初始每分钟1～2μg/kg，如心衰症状无好转而血压正常时可逐渐加量，一般达每分钟5～6μg/kg即可，最大量不超过每分钟10μg/kg。

   【不良反应】

   （1）大剂量时可产生低血压。

   （2）突然停药可有反跳现象。

   （3）长期大剂量应用可产生氰化物积蓄、血硫氰酸盐中毒（中毒水平为100μg/ml）及肝肾功能受损，故应监测血硫氰酸盐浓度。在光下药物易于降解，故应避光使用。

   （4）长期用药可发生甲状腺功能低下。

   （5）可有乏力、恶心、呕吐等症状。

   （6）使用时注意用生理盐水配制，不用碱性液体。应随配随用，连续使用4h应更换一次液体。【注意事项】

   （1）低血压时禁用，收缩压小于9.33kPa（70mmHg）、舒张压小于8kPa（60mmHg）。

   （2）严重的狭窄性瓣膜患者左室充盈不足，用药后周围血管扩张可致低血压，故应禁用。

   【制剂规格】粉针剂：50mg。

   酚妥拉明 Phentolamine（（苄胺唑啉、Regitine）

   本品特异性地阻断α1和α2受体，特别是α1受体。以扩张小动脉为主，轻度地扩张静脉。用于治疗左心衰。

   静脉用药后5min生效，维持15min。静脉注射：每次0.1～0.5mg/kg，成人5mg/次，每日3～4次；静脉滴注：每次0.05～0.2mg/kg，每4～6h一次或1～4μg/（kg·min）维持。

   本药的不良反应小、较安全。但当应用剂量过大或静脉给药过快，可发生直立性低血压及心动过速。可有头痛、头昏、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等不良反应。

   哌唑嗪 Prazosin

   （Minipress）

   选择性阻断α1受体，使周围血管平滑肌松弛，较均衡地扩张动脉和静脉，减低血压及心脏负荷，增加心排出量。对心率无明显影响。本药为口服血管扩张剂，常用于高血压病和（或）急性心衰。硝普钠治疗后，口服本药以维持疗效。也用于慢性心衰。

   哌唑嗪口服吸收良好，45～60min达峰效应。作用维持6h，t1/2为3～4h，经粪便排泄，故可用于肾功能不全者。

   应用剂量多从小剂量试用，口服时成人开始每次0.5～1mg，每日3～4次，逐渐增加剂量至每次2～3mg，小儿开始每次0.01mg/kg，每日3～4次，逐渐加量至每次0.02～0.04mg/kg。

   用药时应注意，开始用量宜小，过大时可发生晕厥及直立性低血压。初用时也可发生眩晕、恶心、嗜睡等反应，此反应称“首剂效应”。如从小剂量开始，可减少此反应发生率。

   本品有快速耐药性，长期口服疗效欠佳，并须增加剂量。在治疗效果欠佳时，可与其他扩血管药交替使用。

   肼屈嗪 Hydmlazine（（肼肽嗪、肼苯哒嗪、Apresolin）

   其作用机制是直接松弛血管平滑肌，降低血管阻力，以扩张小动脉为主。并能抑制去甲肾上腺素的生物合成，在降压的同时心排血量增加，心率增快。适用于扩张型心肌病、心衰及高血压伴心衰者。

   口服本药胃肠道吸收良好，2～3h达峰值，作用维持24h，t1/2为8h。在肝内乙酰化代谢，由尿排出。

   口服，每日0.5～0.75mg/kg（或25mg/m2），分 4次服。肌内注射每次0.15mg/kg或4mg/m2，每12～24h一次。静脉滴注用葡萄糖溶液稀释，每次0.15mg/kg，每6h一次。

   本药长期大剂量应用可产生类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮症状，尤其在乙酰化速率缓慢者。一旦发生应立即停药，或给予激素治疗。常见的不良反应有心悸、眩晕、恶心、呕吐、心动过速等，偶见注射用药后发生低血压。长期用药可产生耐药性，必要时可与硝酸盐类扩血管药合用，以维持疗效。严重肾功能不全者减量应用，心动过速者慎用。

   硝酸盐类

   硝酸盐类扩血管的机制可能是硝酸盐进入血管壁转化为氧化亚氮，后者经环鸟苷酶产生环磷酸腺苷（cAMP），形成环核苷酸。当细胞内钙离子减低时，可引起血管扩张。对静脉作用强于动脉，增加周围静脉容量，减轻前负荷及室壁舒末压而减低心肌耗氧量，相应解除心肌缺氧。主要用于治疗缺血性心脏病的肺水肿、心绞痛、瓣膜反流性心脏病及心脏手术后低心排血量伴静脉压增高者。不宜用在前负荷减低者。

   硝酸甘油 Nitroglycerin

   是最常用的硝酸盐类药物。药物经口腔黏膜及皮肤要比口服吸收快，含药后1～3min起效，5min达峰效应，维持半小时，t1/2为7min，需要时每5～10min给药一次。喷雾用药5min起效。口服吸收慢，维持时间长（5h）。本药的贴膏贴于上臂、胸、腹部皮肤，贴后20min起效，维持3～6h。

   成人每次口含1片（0.3mg，0.5mg或0.6mg）。小儿剂量酌减。每日可用多次。

   本药可有头痛、面部潮红、眩晕等不良反应，偶见血压下降。长期使用易产生耐药性，需间歇用药。硝酸盐作用时间短，易产生耐药性，不是首选的扩血管剂。在严重的充血性心衰，常与血管紧张素转换酶抑制剂或与肼屈嗪合用。在使用地高辛和利尿剂基础上加服本药效果更好。

   硝酸异山梨酯 Isosorbide Dinitrate

   作用同硝酸甘油。临床试用于治疗心衰，成人口服5～10mg/次；7岁以上小儿每次2.5～10mg，每日3次。

   【制剂规格】片剂：2.5mg，5mg，10mg。

   卡托普利 Captopril

   （巯甲丙脯酸.、开搏通、Capoten、Lopirin）

   为最早广泛应用于治疗充血性心衰及高血压的血管紧张素转换酶抑制剂。口服后由胃吸收，15～30min起效，1～2h达高峰，作用持续6～12h，在肝与肾内代谢，t1/2为2～3h，用药后平均动脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压都明显下降，心率减慢，心肌耗氧量减少，心排血量增加。本品的短期和长期的血流动力学效应均好，不发生耐药现象。用于治疗肾素-血管紧张素系统活性增加的心衰，与地高辛合用时效果优于单用其中的一种药。

   本药片剂口服或舌下含，初始用小剂量，后可逐渐加量。小儿剂量：新生儿每日0.1～1mg/kg；婴儿及儿童0.5～2mg/kg，分2～3次服用。

   应用中注意从小剂量开始。与利尿剂合用初始时宜将利尿剂减量，以防止低血容量性低血压的发生。可有肾功能的轻度损害（如蛋白尿及尿素氮的轻度增高），但停药后可恢复。偶见高钾血症，特别是在肾功能不良与保钾利尿剂合用者。此外还有减低中性粒细胞、皮疹、刺激性干咳等不良反应。

   依那普利 Enalapril

   （苯丁酯脯酸、Vasotec）

   本药作用与卡托普利相似，但本药起效时间较慢，t1/2较长（在心衰患者可达7～8h以上），作用维持时间12～14h。

   口服后约60％～70％吸收，2～4h达血药峰值。在肝内形成有活性的依那普利拉苯丁羟脯酸发挥生物效应，经肾排泄。

   成人口服试用剂量每次2.5mg，每日1～2次，后依病情加量，每日口服总量5～20mg。小儿剂量酌减。

   初始应用时剂量宜小，以防低血压及肾功能损害。肾功能不良者减量使用。用药前、中应监测肾功能。

   心房肽 Atriopeptins

   （心钠素、Cardionatrin）

   心房肽由心房产生和分泌，依赖钙离子的存在而释放，经血循环抵达肾发挥生物学效应，最后在肾、肝、肺组织中降解。其生理作用有利尿、利钠（以利钠为主）扩张血管、降低血压，并增加心肌血流量、提高心排血量、降低肺毛细血管楔压及外周血管阻力。用量0.1μg/（kg·min），持续1h。因t1/2短，限制其使用。

   概括地说，应用血管扩张剂应注意掌握适应证，主要用于前、后负荷过重的心衰、二尖瓣及主动脉瓣反流的心衰。难治性心衰、心衰伴洋地黄中毒等。应用血管扩张剂应注意：①在血容量正常或增多、肺毛细血管楔压增高时才有良好疗效，否则有害无益，反而致血压下降；②用药中要密切监测血压及血流动力学，以便及时调整剂量；③血管扩张药单用效果不好，应与正性肌力药和（或）利尿剂合用。

   （四）心肌代谢复活药

   心衰的现代概念认为心衰是由于能量不足而引起的心肌病变。心衰时心肌内生物化学改变，能量的产生和利用障碍，酶类活性异常，钙离子转运失常并负荷过重及心肌收缩蛋白合成异常。故选用心肌细胞代谢功能恢复的药物治疗心衰。

   1，6二磷酸果糖 Esafosfina

   （Fructose Diphosphate、FDP）

   内源性1，6二磷酸果糖是心肌细胞内糖代谢的重要中间产物。静脉输入1，6二磷酸果糖后能促进细胞内1，6二磷酸果糖成倍增加，增加磷酸果糖激酶和丙酮激酶的活性，促进糖代谢及ATP的生成。1，6二磷酸果糖能稳定细胞膜和溶酶体膜，保持其完整性，抑制氧自由基和组胺的释放，且有抗脂质过氧化作用。用药后可使心衰的症状及血流动力学改善，是近年来被推荐的新型心肌代谢赋活剂。

   静脉滴注每次100～200mg/kg，溶于5％～10％葡萄糖溶液，每日1～2次，7～10次为一疗程。注意静滴时不与其他药相混。对本品过敏及肾功能不全者禁用。

   泛癸利酮 Ubidecarenone

   （辅酶 Q10、CoQ10、能气朗、癸烯酿、Coenzyme Q10）

   为细胞代谢及细胞呼吸的激动剂，能提高氧的利用率，有利氧化磷酸化的过程，改善心肌能量代谢，增加ATP的合成，并有抗自由基保护缺血心肌作用，用药后能使心功能改善。多用于慢性心衰的长期治疗。

   肌内注射：3岁以上5mg，每日1次；成人5～10mg，每日1次。口服：成人每日30～60mg；小儿酌减或每次5mg，每日3次。

   能量合剂

   ATP20～40mg、辅酶A（CoA）50～100U及细胞色素C15～30mg溶于10％葡萄糖溶液中静脉滴注。

   极化液

   10％葡萄糖溶液100ml中加入普通胰岛素4U及10％氯化钾3ml静滴。

五、舒张性心功能不全的药物治疗

   左室舒张功能不全是指如果没有左房压力代偿性增加，而左室充盈性降低。心室的射血分数可正常或略减低。舒张性心功能不全的治疗以解除心脏原发病为主，在此基础上用药增加心肌弛缓性。临床多在常规利尿或静脉血管扩张剂应用基础上试用β受体阻断剂和（或）钙通道阻滞剂，以减慢心率，改善心肌供氧及需氧间的平衡，改善心肌顺应性及舒张功能。

   （1）利尿剂可减轻肺及体循环静脉压。注意同时应限制钠摄入。

   （2）血管扩张剂主要为硝酸盐类以减轻前负荷及改善心肌缺血。

   （3）β受体阻断剂治疗心衰的机制尚不完全明了。其作用主要是抑制已增强的交感神经活性，降低血浆儿茶酚胺的浓度，减低能量消耗，并使心肌细胞膜上的β受体密度上调。此外尚有抗心律失常、扩张血管及减轻水钠潴留的作用。常用的有：①美托洛尔（Metoprolol）：开始用，每日0.2～0.5mg/kg，分3次服，后依需要可逐渐加量，最大量每日2mg/kg；②普萘洛尔（心得安、Propranol-ol）：每日1～2mg/kg，分3次服。

   使用中应注意β受体阻断剂的不良反应，如负性肌力作用，诱发哮喘、心动过缓.低血压等。应严格掌握适应证。

   （4）钙通道阻滞剂 目前是否应用看法尚不一致。此类药物能降低心肌耗氧量，增加心肌的血流灌注，改善左室舒张功能，此外抑制钙离子通道，减弱心肌收缩力。临床已试用于治疗肥厚型心肌病。常用药物有口服地尔硫每日0.5～1mg/kg，分3次服。维拉帕米每日1～2mg/kg，分3～4次服。

   因钙通道阻滞剂的负性肌力作用有加重心衰的危险，故目前只用于肥厚型心肌病及高血压性心衰的治疗。