肺动脉瘤怎么治疗

nejm 2018 case 11

      最终诊断“Hughes–Stovin综合征”

      病例总结

      女性48岁，15月前于外院诊断下肢深静脉血栓及肺栓塞。对V因子莱顿突变和凝血酶原基因突变阴性，抗磷脂、抗心磷脂和β2糖蛋白抗体阴性；据报道，蛋白S水平较低。使用华法林治疗。3个月治疗，患者持续咳嗽及劳力性呼吸困难，CT示右侧肺栓塞，叶间肺动脉闭塞，延伸至中下叶，包括小叶动脉。左下叶肺动脉出现新的局灶性扩张(直径1.1cm)

      改华法令为阿哌沙班6个月。6个月前，行胸部CTA。右肺主动脉远端有一个大的肺栓塞，先前发现的肺栓塞同前。左下叶肺动脉扩张，血栓未改变。停阿哌沙班，改依诺肝素，后抗Xa因子检测结果在治疗范围内。4个月后，复查胸部CTA。右主肺动脉被血栓完全阻断。几个实变区域可能是演变中的梗死。心超左室EF55%。通气灌注扫描示右肺完全没有灌注，左肺基底部有多个楔形灌注缺陷。患者转本院肺科门诊。经评估，患者3个月体重减轻18公斤，但无发热、盗汗、咯血、口腔溃疡、生殖器溃疡、皮疹或眼痛或发红。否认结核。有甲状腺功能减退和癫痫史。药物包括皮下依诺肝素钠、左旋甲状腺素、左乙拉西坦和苯妥英。继续依诺肝素，抗Xa因子结果正常。患者无肺部疾病、肺癌、肺栓塞或深静脉血栓形成的家族史。查体T36.9°C，两臂血压102/62mmHg，P96bpm，R20bpm，SaO296%。W48kg，BMI17.5。气平，两肺清。心音正常。桡和足背动脉正常。无杵状指或水肿。余查体正常。胸MRI增强。右主肺动脉远端和双侧叶动脉和小叶动脉几乎完全闭塞。主肺动脉壁增强，平滑，厚2mm。肺主动脉未扩张，无右心劳损。左下叶外侧基底段肺动脉新发动脉瘤(直径2.4cm)含有少量偏心血栓。右肺肺梗塞较前扩大

      辅检电解质、血糖、血常规及肾和肝功能检查结果均正常。ANA和ANCA阴性，HIV阴性。血液培养阴性。梅毒和IGRA阴性，G试验和GM试验正常。ESR69mm，CRP106mg/L。右腘静脉部分深静脉血栓(长度1.0cm）

      一部分急性肺栓塞患者有慢性血栓栓塞性肺动脉高压，在这种情况下，肺动脉血栓栓塞导致血管重塑和肺动脉高压。不治疗情况下，可导致进行性右心室衰竭和死亡。患者表现有几个不符。首先，尽管肺血管广泛损害和劳力性呼吸困难有关，但患者肺动脉高压似乎无临床意义，因为右心室和右心房在超声心动图上表现正常。其次，如果她已经坚持了各种抗凝治疗的规定，血栓栓塞性疾病继续进展不太正常，且无凝血障碍。第三，由于她体重减轻18公斤，血沉和CRP水平升高，系统性疾病的可能性似乎更大

      肺动脉瘤是血管壁所有三层的局灶性扩张，而假性动脉瘤则仅累及部分层。假性动脉瘤中破裂风险更大。肺动脉瘤罕见，病因包括创伤、感染、先天性心脏病、肺癌、肺动脉高压和全身炎症性疾病。患者无创伤史，尤其是肺动脉导管。最有可能引起肺动脉瘤的感染是梅毒和结核辅检均阴性。心内膜炎合并脓毒性栓子进入肺动脉可引起肺动脉瘤，但患者无发热，血培养阴性，心超无瓣膜赘生物。先天性心脏病如动脉导管未闭灯，但该患者无病史。肺癌与肺动脉瘤相关，虽然患者有体重减轻3月，但影像学不符。肺动脉高压可导致肺动脉瘤，但心超右心房正常，右心室大小和功能正常。此外，肺动脉瘤与肺动脉高压有关，此类患者疾病重病程长，该患者不符

      全身炎症性疾病，与肺动脉瘤相关的炎症性疾病包括大动脉炎、Behcet病和Hughes-Stovin综合征。大动脉炎必须有血管狭窄，一般先狭窄后扩张，该患者不符，此外患者仅累及肺血管，不是大动脉炎典型症状

      白塞病和Hughes-Stovin综合征有许多共同特点，有人认为Hughes-Stovin综合征是白塞病的一种形式；该患者没有白塞病其他临床表现，如复发性口腔溃疡、生殖器溃疡或眼或皮肤病变。Hughes-Stovin综合征导致动脉瘤可以是单个的或多发，可以是单侧的或双侧的；通常累及肺和支气管动脉，也可以发生在循环系统的任何地方。Hughes-Stovin综合征有三个阶段：以静脉血栓性静脉炎为特征的初始阶段，以形成大的肺和支气管动脉瘤为特征的第二阶段，以及以动脉瘤破裂为特征的第三阶段，导致大咯血和死亡。该患者有第一和第二阶段表现。第三阶段是未治疗的Hughes-Stovin综合征患者死亡的主要原因。该患者没有咯血，在Hughes-Stovin综合征中，咯血可能是由于动脉瘤破裂和侵蚀到支气管，活动性血管炎导致血栓形成，或肺动脉闭塞缺血导致的支气管动脉肥大

      患者治疗牵涉到左肺动脉瘤的处理。然而，完全闭塞的右肺动脉带来两个复杂问题。首先，由于大部分心脏输出在左肺，这是肺动脉1.1厘米扩张段和2.4厘米动脉瘤的部位，因此破裂的风险很高。其次，由于右肺基本上没有血流，左肺血流受损，左肺栓塞可能是灾难性的。计划肺血栓内膜切除术，在治疗左肺动脉瘤前重建右肺的肺循环。对于近端肺主动脉的动脉瘤，近端手术修复可能可行。当动脉瘤仅限在肺的一个区域时，可行肺叶切除术。然而，患者动脉瘤太远，不能进行一次修复，左下叶切除术不可行，因为左下叶切除后仅剩左上叶有血流。肺动脉瘤栓塞将需要完全阻塞左下叶血管，后果与肺叶切除一样。然而，鉴于该患者动脉瘤的大小迅速发展，仅观察就会有相当大的危及生命的破裂风险。决定首先尝试用肺血栓内膜切除术恢复右肺灌注，然后继续治疗左肺动脉瘤

      术前行经食管超声心动图检查。发现右肺动脉近端的肿块，阻塞动脉的管腔(视频1和2)。该患者使用体外循环和低温循环停止进行血栓内膜切除术。术中冰冻提示血栓。术后经食管超声心动图示无残余血栓。然而，动脉壁出现异常增厚，提示炎症。从右肺动脉取活检标本

      血栓内膜剥脱术标本。（A)为束后组织。HE染色(B)有残留的组织血栓(TH)和广泛的慢性炎症(CI)。高倍镜下(C)，炎症由单核细胞（箭头)和泡沫巨噬细胞(箭头)组成，在铁染色(嵌入，蓝色)见含铁血黄素。免疫组化提示主要是CD3+T细胞(D，棕色)和CD68+巨噬细胞(E)。肺动脉中膜(F面板，箭头)有损伤愈合，炎症由CD3+T细胞（左嵌图）和CD68+巨噬细胞（右嵌图)组成。弹性染色显示弹性层破坏(G，箭头)。无微生物，也没有明确的特征的活动性血管炎。白塞病的特点是坏死性血管炎，通常表现为混合炎症细胞包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞。白塞病也可能是淋巴细胞性血管炎或嗜中性白细胞性血管炎。在Hughes-Stovin综合征患者中，如果不符合白塞病的临床标准，则往往不能确定是否存在明确的活动性血管炎，肺动脉中的炎症浸润主要是淋巴浆细胞性，含铁血黄素阳性的巨噬细胞。该患者病理特征与Hughes-Stovin综合征更一致

      该患者的治疗策略来自白塞病。白塞病血栓和动脉瘤的形成都是由炎症而不是高凝状态导致，免疫抑制是治疗的基石。抗凝在白塞病中尚不确定。肺动脉瘤需要积极治疗，因为有破裂风险。患者恢复良好。术后第10天，可行走，不需要吸氧。右肺无再灌注，因此，对左肺动脉瘤的手术干预风险太大。患者呼吸困难和间歇性咳嗽仍同前。术后予以激素6周和环磷酰胺联合治疗。动脉瘤仍增大，CRP和ESR高。近期，小样本研究提示抗TNFα治疗白塞病动脉瘤有效。因此，予以英利昔替代环磷酰胺。复查动脉瘤有所缩小

【禾医助分享】罕见肺动脉肉瘤怎样诊治？

      文章来源：禾医助APP

病例摘要

      患者，男，39岁，因“呼吸困难、胸痛并咯血1天”入院。

      患者于1天前无明显诱因下出现呼吸困难，胸闷，需要长吸气改善症状，并伴有胸部疼痛，伴有咯血1次，量约20ml，在当地医院予以吸氧，止血等对症治疗后症状好转不明显，为进一步诊治来我院就诊，以胸痛，咯血原因待查急诊入院，病程中无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无意识障碍等，饮食，睡眠一般，两便正常。

      既往否认高血压，糖尿病病史，否认手术外伤及输血史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核等传染病病史，否认特殊不良嗜好。

      入院查体：T36.2℃P73次/分R19次/分BP120mmHg/70mmHg神清，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆直径3毫米，对光反射存在，口唇无发绀，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。双侧病理征阴性。

      超声心动图提示心脏大小及结构正常，估测肺动脉压35mmHg(1mmHg=0.133kPa)；双下肢血管超声未见血栓形成；D-二聚体0.32mg·L，BNP7.8pg·mL-1，肌钙蛋白I0.1ng·mL-1；心电图未见明显异常；CT肺动脉造影(computedtomographicpulmonaryangiography，CTPA)发现左肺动脉干完全阻塞，远端肺动脉不显影，右侧肺动脉系统未见明显充盈缺损，左侧胸腔积液(图1)。患者血流动力学稳定，诊断为低危组肺栓塞(依据2008ESC急性肺栓塞诊治指南)。

      图12016年1月9日CTPA左肺动脉干完全阻塞(A图白箭头所示)，远端未见分支显影，右肺动脉未见明显充盈缺损↑

      初步诊断：肺栓塞

诊治经过

      患者诊断肺栓塞后给予抗凝治疗，症状缓解后出院。出院后口服华法林(2.5mg·d-1)0.5a后自行停药，未遵医嘱监测血凝指标。其间患者无明显不适，直至2017年4月患者出现活动性呼吸困难，再次住院治疗，复查CTPA示左肺动脉干完全阻塞，远端肺动脉分支不显影，并且右肺动脉干充盈缺损；心脏及双下肢超声、心电图、D-二聚体、BNP、肌钙蛋白均在正常范围，抗磷脂抗体未见异常。考虑肺栓塞复发给予抗凝治疗，呼吸困难症状减轻后出院。出院后坚持口服华法林(5mg·d-1)，并规范监测血凝达到抗凝要求(维持INR2-3)。然而，患者呼吸困难的症状一直没有完全消失,并且于2017年8月开始出现咯血，活动性呼吸困难明显加重。复查CTPA(图2)右肺动脉干充盈缺损较前增大，左肺动脉干变化不明显；D-二聚体正常范围；心脏及双下肢超声、心电图等检查较2017年4月无明显变化。给予止血、对症支持等治疗后出院，因经济等原因未进一步行支气管动脉造影、肺动脉造影、右心导管等检查。

      图2　2017年8月25日CTPA左肺动脉干完全阻塞（A图白箭头所示），远端未见分支显影；右肺动脉干充盈缺损(B图白箭头所示）↑

      2018年1月患者因活动后气短进行性加重及反复咯血手术治疗，肺动脉后壁一肿物与肺动脉壁黏连紧密，无法完全分离，仅取部分组织送病理检查。病理检查见梭形细胞成分伴纤维化，细胞异型性明显(图3)；免疫组化结果：Vimentin+，Desmin-,CK-,EMA-,SMA-，S-100-,CD34+，CD31+，Ki-67+(约50%)，CD68+，CD57-，CD99-,bcl-2-。诊断考虑为肺动脉多形性未分化肉瘤。因患者一般情况欠佳术后未行辅助放化疗，给予营养心肌、对症支持等治疗后出院。

      图3　肿瘤细胞梭形排列，核异型性明显，可见核分裂相(HE，×400)↑

总结

      本文患者以进行性呼吸困难、反复咯血及胸疼为主要临床表现，3次入院均以肺血栓栓塞症治疗，误诊时间长达2年。然而患者多次住院相关检查始终未发现下肢静脉血栓及D-二聚体升高等血栓形成的征像，病史中没有手术、卧床制动、长途旅行等静脉血栓栓塞症的危险因素。患者第1次出院后未监测血凝，鉴于第2次出院后口服华法林5mg·d-1血凝方达标，考虑第1次出院后口服华法林2.5mg·d-1血凝不达标，不利于血栓的溶解吸收。当一侧肺动脉闭塞后，对侧肺动脉血流增加，从而使血管内皮承受的剪切力增加导致内皮细胞受损，对侧肺动脉更易再发肺栓塞。这些似乎能解释1年余后患者症状加重及CTPA左肺动脉无再通迹象且右肺动脉出现充盈缺损等现象，因此依然考虑肺栓塞复发给予了抗凝治疗。然而第2次出院后患者规范抗凝并监测血凝达标，依然出现咯血、活动后气短，并且复查CTPA肺动脉充盈缺损较前稍增大，表明抗凝治疗效果差。上述这些现象提示作者应该更早地怀疑肺血栓栓塞症的诊断是否正确。

      手术切除及放化疗是治疗原发性肺动脉肉瘤的主要的治疗手段。两个相对较大的系列报道均表明外科手术可以有效缓解患者的临床症状，延长生存期,并且为部分患者提供长期生存的可能。放疗及化疗的也可能有助于延长生存期，还有待于进一步研究来证实。手术治疗可能是目前最有效的治疗方法。

      手术的实施及效果都要取决于早期诊断。肺动脉肉瘤从出现相关症状到确诊平均被延迟1年以上，尽早作出正确诊断是一个挑战。临床上拟诊断肺血栓栓塞症时如有下述情况应考虑到PAS诊断：①起病情况缺乏突发性；②伴有发热、食欲减退、贫血及体质量下降等全身表现；③缺乏血栓形成的原发或继发危险因素，无下肢静脉血栓形成；④D-二聚体阴性；⑤CTPA表现为主肺动脉及左、右肺动脉甚至右心室流出道内大块充盈阴影，肿块密度不均匀边界不规则，可见分叶或分隔现象，甚至管腔外浸润影；⑥肺动脉内大的充盈缺损肺栓塞临床预测评分却较低；⑦溶栓抗凝治疗无效甚至加重。此外，相当多PAS的患者曾接受抗凝甚至溶栓的治疗，D-二聚体水平可以用于评价早期溶栓的效果，动态观察溶栓前后D-二聚体的变化有助于早期识别溶栓效果不好的患者，进而可以更早地考虑到肺动脉肉瘤的诊断。甘辉立等通过对比肺血栓栓塞症及肺动脉肉瘤的CTPA表现，发现“蚀壁征”是后者的一个特征性改变，可以用于鉴别主要表现为肺动脉壁被肿物所浸蚀者。

      当疑诊PAS时可进一步行MRI增强扫描及氟18-脱氧葡萄糖正电子断层扫描(FDG-PET)，在MRI的T1加权像肉瘤可被顺磁性的对比剂钆所增强，而血栓不会，对比增强的程度与肉瘤分化程度相关，因呼吸困难患者难以做到较长时间屏气而受到限制。FDG-PET对肺动脉肉瘤的诊断可能有更大价值，肉瘤对放射性物质FDG的摄取能力较血栓强。当然，最终确诊依靠病理检查。

      肺动脉肉瘤固然罕见，最关键的是临床医师要有怀疑该病的意识，及时发现相关的可疑征像，尽量减少误诊或缩短误诊的时间，为更好地治疗及改善预后提供基础。

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