【已回答】椎间盘退行性疾病的康复治疗

椎间盘退行性疾病的康复治疗

      访谈嘉宾：王楚怀教授，中山大学附属第一医院康复科专科主任，主任医师，教授，博士生导师，中华物理医学与康复学会常委、中国康复医学会颈椎病专业委员会副主任委员、中国医师协会康复医师分会副会长、广东省康复医学会脊椎伤病专委会主任委员。对颈腰椎病、腰腿痛、骨骼肌肉疼痛、骨关节炎、脊柱侧弯、运动创伤、脊柱脊髓损伤等康复有着丰富的临床经验。

      椎间盘退行性疾病简介

      椎间盘退行性疾病常被人们误认为就是腰椎间盘突出症，实际上腰椎间盘突出仅仅是椎间盘退行性疾病中的一种。脊椎最核心的部位是椎间盘，椎间盘的退行性病变大致可分为早中晚3期。腰椎间盘突出症属于椎间盘退行性疾病中中期的典型代表，其早期的退变和后期的退变对患者身体的影响同样很大，往往却容易被忽略。

      椎间盘退行性病变有一系列的病变过程，病变早期椎间盘通常不会立即变化到突出的程度，主要表现为椎间盘髓核水分含量减少，其物质构成成分开始发生变化。椎间盘有个特点，如果没有发生退化，中间的髓核和外周的纤维环，软骨板等关键结构功能均正常，其保护能力很强。而一旦椎间盘开始退变，常表现为上下两个软骨板通透性降低，因椎间盘内无血管供血，其营养是通过上下两个软骨板吸收椎体水分而来，一旦软骨板出现问题，透过水分和营养物质的能力受损降低，椎间盘开始缺乏营养和水分的供应，便开始发生一系列的病理变化。

      病变特征

      椎间盘退行性病变早期的特征是髓核仍未有变化，但外周纤维环开始产生裂隙，椎间盘外的许多神经末梢开始深入裂隙，神经末梢与神经根不同，它影响的范围只是腰部和骶部，因此，这些深入裂隙生长的神经末梢受到椎间盘内的化学物质的刺激，引起疼痛的范围仅仅局限在腰部和骶部，表现为“盘源性疼痛”，即来自于椎间盘退变引起的疼痛。

      盘源性疼痛在临床上常易被忽视，被误认为是腰肌劳损，腰骶筋膜炎等，但腰肌劳损和腰骶筋膜炎与盘源性疼痛不同，这些疾病的疼痛主要是由于皮下的筋膜或者肌肉引起，与椎间盘没有必然关系。因此两者的鉴别可以通过椎间盘压力增加进行分辨，如果是椎间盘病变引起，增加椎间盘压力则疼痛会加重，而单纯的腰肌劳损，腰骶筋膜炎则不会加重疼痛。

      早期阶段的椎间盘已经出现改变，经检查可见椎间盘内密度增加，但仍未突出，同时能够看见纤维环受迫的迹象，而这仅是纤维环受损，整个椎间盘结构仍是完好的。临床上很多患者在这种情况下，都因未引起足够重视而被忽略。

      忽略后由其继续进展，则进入中期，椎间盘持续遭受压力。正常情况下，纤维环对椎间盘的保护是非常强，即便早期变性，纤维环产生的裂隙相对较小，对椎间盘的影响不大。而随着中期退变的发展，纤维环的保护能力下降明显，椎间盘缓冲***应力的能力下降，一旦腰骶部受到的应力较大，并超过椎间盘的缓冲能力，那么椎间盘就会突出。

      常见的应力是使椎间盘向后移，如***弯腰产生的应力。椎间盘向后移动的时候，由于后方有后纵韧带阻挡，移动到一定程度则不会继续后移，而当***受到很大的向后应力的时候，椎间盘则会突破后纵韧带，即形成中央型突出；其次就是受到后纵韧带的保护，椎间盘会往两个侧方位移动，两侧属于薄弱环节，没有后纵韧带的保护，从而出现两侧突出。

      两种侧方位的突出分为两种情况，一种是当纤维环保护力仍较好，为侧方突出，另一种情况则较为严重，纤维环保护能力差，椎间盘组织沿着突破口往外漏出，这种称为脱出，但无论是突出还是脱出，同样会对两侧的神经根造成压迫和刺激，产生“根源性疼痛”。

      中期经过治疗，较少会演变成晚期，因此中期在临床最为常见。如中期能够得到控制，患者通过适当的保养和锻炼可以完全稳定不再继续发展。而一些没有得到很好控制的患者，其主要原因是治疗存在一定的弊端，没有强调椎间盘力学结构调整和主动运动训练。

      王教授强调，患者在治疗后，给予正确的指导极其重要，纠正不良动作及姿势，或者通过适当的训练增强相关肌群的保护力及脊椎的稳定性，经过训练，在同样的受力下，椎间盘很少再次突出或者继续进展。

      如由其继续进展，椎间盘的退变则会进入晚期。晚期的主要表现为椎体不稳和椎管变窄。长期的退变使椎间盘韧带增厚，骨质增生，骨关节错位，使整个椎管的空间变窄，直接影响椎管内的马尾神经，引发马尾神经受压综合征。临床上表现为典型的间歇性跛行，双下肢麻痛。患者常常走走停停，因走路时马尾神经受压，下肢疼痛，最后难忍停下，休息后马尾神经受压得到缓解，疼痛减轻，继续行走则再次受压疼痛。病变发展至这一阶段已经较为严重，所幸，临床一般发展到这一阶段的患者并不太多。

      综上所述，第一阶段即早期盘源性退变，影响的范围仅是腰背部和骶部。第二阶段即晚期为根性疼痛，常导致坐骨神经痛。第三阶段即晚期为马尾神经痛，椎间盘退变导致椎管受压变窄压迫马尾神经，影响范围和程度都最为严重。椎间盘退变每一期的病理因素，影响范围不一样，引起的临床症状也不一样。

      治疗

      其治疗应从病理生理的改变着手，因有着神经受压的共同特点，在治疗上，最重要的是解除压迫，进行减压治疗。椎间盘退变的核心问题是椎间盘高压，因此减压是最主要治疗的手段。

      临床常用的减压方法有很多种，最常见的是牵引。传统的牵引是直线牵引，但脊椎有生理弯曲，如采用直线牵引会把生理弯曲拉直，背部的肌肉与直线牵引的力所对抗，虽然能起到降压的作用，但效果并不理想。

      目前比较推崇的是改良牵引，如曲度牵引，其能够顺着***脊柱的生理弯曲特点，使生理弯曲度得到调整，不会形成不良的角度，脊椎充分后伸可降低椎间盘内的压力和减少压迫。

      另一种新型的牵引设备是脊椎减压系统，其原理是利用肌肉的反馈机制，减轻肌肉的对抗，达到更好的减压效果。这种牵引系统具有精密的传感器，可以感受到肌肉是否对抗牵引力，如有对抗，则可以调整牵引的方式和力度，使肌肉不再对抗，最终效果是使肌肉处于放松的状态下牵拉，使减压的效果更好，牵引过程更舒适。

      还有麦肯基诊疗技术，各种手法治疗和体位治疗都能够很好的达到治疗效果。由于椎间盘在变性过程中，其内部结构的退变，如后关节错位，卡压，神经受压导致早期炎症水肿反应等，除牵引外，还可以使用一些先进的理疗设备，帮助快速减轻受压神经的水肿，去除化学性因素的刺激。

      此外，脊椎的排列不良，也可以通过各种手法和技术纠正，如脉冲枪，可以使脊椎排列整齐，椎间盘受压减少，炎症减轻，缓解疼痛。需要注意的是，往往患者在接受了以上等方法的初步治疗后病情得到好转，就忽略了进一步的康复指导，如改变不良生活习惯及进行合适的功能训练等。不良的生活习惯会导致椎间盘退变继续进展，治疗效果差，病情反复。因此，良好的康复指导也尤为重要，应指导患者养成健康的生活模式，纠正不良姿势，训练背部肌肉保护能力，增强脊椎的稳定性。

      椎间盘突出的治疗包括三个阶段

      第一阶段是基础治疗，即急性期椎间盘突出引起症状严重时，患者不合适接受力学等运动治疗，只能使用药物，理疗和卧床休息等疗法，一般情况下，药物主要使用消炎镇痛，神经营养和肌松等，如果仍未能改善，可以适当使用一些激素和脱水剂。大部分患者治疗后都能够得到缓解。

      第二阶段是生物力学调整，这个阶段以生物力学调整为主，如牵引疗法，麦肯基技术疗法，手法复位，脉冲枪等。经过第二阶段的治疗，大部分患者的椎间盘突出疼痛可以得到彻底缓解，但许多基层医院并没有这些治疗设备，许多患者仍停留在第一阶段的治疗就没有继续进入第二阶段的治疗了。而事实上，即便是完成第二阶段的治疗，仍是不足的，需要进入第三阶段治疗。

      第三阶段是主动运动康复，这个阶段的治疗主要是通过合理的评估，设计个体化的运动疗法，结合主动运动训练，寻找患者病变处的薄弱环节，针对性加强薄弱环节的训练，通过康复指导和训练，培养良好生活习惯。

      如果以上三个阶段的治疗都能顺利完成，绝大部分患者基本能够痊愈，不仅不再疼痛，薄弱的肌肉也通过训练得到加强。目前大部分患者的治疗基本停留在第一、二阶段，而最新的研究进展表明必须进行第三阶段治疗，进行主动运动康复，通过训练及运动疗法达到持久完全的康复。

      最后，王教授指出，三个阶段的治疗与椎间盘退变的三个病理分期无必然联系，并不是早期患者应用第一阶段疗法，中期使用第二阶段疗法，晚期使用第三阶段疗法。目前第一第二阶段的治疗，已经较为普遍，第三阶段治疗也备受推崇。基础治疗、生物力学调整及主动运动康复相结合是椎间盘退变性疾病康复治疗的新理念，新趋势。