【角膜损伤，治疗】角膜外伤的治疗方法

角膜外伤的治疗方法

      1）一般处理：角膜擦伤禁用局部麻醉剂止痛，以免加重感染。若伤口伴有异物，可用无菌湿棉签轻轻拭去或用镊子摘除，对于结膜囊内同时有多个表面细小异物者，可用少量无菌生理盐水冲洗。局部涂抗生素眼膏，如红霉素、四环素、金霉素眼膏等，敷纱布包扎，每日换药直至上皮愈合。上皮缺损面较大时可予加压包扎，具有制动、止痛和利于上皮修复的作用。不伴有角膜上皮损伤的角膜基质层水肿混浊者，可局部滴用糖皮质激素，必要时用散瞳剂。24小时复查上皮恢复情况及有无感染迹象，一般角膜擦伤1～2天上皮即可愈合，深层角膜组织缺失则1周左右可愈合，角膜层间撕裂伤则需要3～6周。高度怀疑感染时，应取结膜囊分泌物做细菌培养，并在结膜下注射广谱抗生素，如庆大霉素40mg，同时按角膜炎原则处理，不再包扎，局部应用抗生素眼药水。应注意角膜上皮损伤者禁用激素类眼药水，以防细菌扩散和影响上皮愈合。
      2）睫状肌麻痹药：对于严重的角膜上皮剥脱，应用睫状肌麻痹药是很重要的。由于角膜上皮多在24小时内便可愈合，因此睫状肌麻痹药多采用短效药物，如1%～2%后马托品。
      3）戴亲水性角膜接触镜：对于上皮缺损较大的患者，可以考虑配戴角膜接触镜。配戴角膜接触镜，一方面可以对愈合的角膜上皮起保护作用，另一方面却可以导致局部温度族梁升高，增加了感染的危险性，并可能减缓愈合过程。
      4）手术治疗：角膜擦伤和轻微的角膜挫伤一般无需手术治疗，但对于长期不愈合的深层角膜组织缺损、角膜层间撕裂及角膜穿通伤和破裂伤，则应手术治疗。
      4.1深层角膜组织缺失：长期不愈合的深层角组织缺损，可用新鲜角膜组织或保存角膜材料依据缺损区的大小、形状进行角膜板层移植修补术。在没有角膜材料的情况下，可选择以下修补手术：①结膜遮盖手术，包括部分结膜瓣移位遮盖术、双蒂结膜瓣遮盖术与单蒂结膜瓣转位遮盖术。②板层角膜移植术。
      4.2角膜层间撕裂伤：如果角膜层间卖宏撕裂范围较大，并且角膜瓣对位不良，则应进行撕裂伤修复手术。如果角膜裂伤尖端呈锐角，应首先将角膜瓣的尖端与角膜基质行层间间断缝合，角膜瓣两侧的缝合线应向尖端方向倾斜，以形成拉力使角膜瓣更加伏贴。对于不规则角膜层间撕裂，可采用解剖对位缝合，并首先将成角的部位间断缝合。缝线线结埋向角膜缘一侧。术后涂抗生素眼药膏，敷纱布包扎。3个月后拆除角膜缝线。
      4.3角膜穿通伤和破裂伤：小于3mm的整齐伤口大多可自行闭合，不需要缝合，有条件的医院可予配戴治疗性软性角膜接触镜，至伤口愈合稳固，一般需要3～6周。对于伤口不能闭合、伤口有虹膜或玻璃体嵌塞或眼压极低的开放性角膜伤口，原则上必须立即行角膜缝合手术，建立正常的眼内压。对需要行角膜伤口缝合手术的患者，即使伤口或脱出的虹膜表面存在污染物，为防止取异物时压迫眼球或取出异物时造成新的损害，一般在检查室不做处理，除非异物较大并与眼内容物没有粘连或取出后不会对眼球造成新的损伤，方可取出中穗册，并涂抗生素眼膏和覆盖纱布眼垫包扎。开放性角膜裂伤，在没有缝合之前局部不主张滴眼药水，以防刺激反射性挤压眼球，球旁也不主张注射抗生素，以防眼压升高。角膜裂伤缝合手术后，局部和全身应给予抗生素治疗，以预防感染。对于有活动性出血的患者，除应用止血药外，还应单眼或双眼包扎、制动和半卧位，这样有助于减轻出血。角膜穿通伤和破裂伤的患者，都应该注射破伤风抗毒素预防破伤风。

角膜擦伤的治疗

      1.单纯的浅擦伤治疗效果良好。如仅只有角膜上皮受损或上皮层自前弹力层剥离，则大多可于12小时内修复，范围较大者则需时较久。但若处理不当或发生感染等，则不仅使病程延长，且遗留不同程度的角膜混浊，治疗方法是：（1）清洁结膜囊  如结膜囊有异物、碎屑、粉尘、污物等，在第一次处理时即应用无菌生理盐水或抗生素滴眼液冲洗清除之。（2）抗生素滴眼  抗生素滴眼液点眼，每日数次。（3）涂广谱抗生素眼膏  妥布霉素眼膏或氧氟沙星眼膏。（4）应用弱散瞳剂  如擦伤面积较大，刺激症状严重者，可应用弱散瞳剂，如2%后巴托品或托品酰胺等，可减轻症状，减少继发性虹膜睫状体炎的影响。（5）伤眼包扎  涂入眼膏后，以无菌纱布覆盖并加抵压眼罩或抵压绷带。以便使之有轻微压力，压迫眼睑使其不能随另眼的眼睑开闭活动，并非向眼球施加较大压力。这样可减少眼睑对角膜的磨擦，有利于角膜上皮的修复，抵压包扎应持续至症状消失后24小时，仅在向结膜囊内滴药时暂时除去包扎。一般只包扎伤眼即可，但如擦伤面积很大或迟迟不愈者，也可包扎双眼。（6）控制感染  如疼痛加剧，或开始较轻，以后突然加剧，则应立即进行检查，如发现感染，则应予以积极控制。（7）抗感染和板层角膜移植  反复性角膜糜烂的治疗主要是局部滴用抗生素以预防感染，抵压包扎有时颇为有效。为防止复发，可于睡前涂眼膏于结膜囊内，连续数星期。戴软接触镜有时效果甚好。还可口服维生素C，如已发生感染，则可按溃疡性角膜炎治疗，如反复发作，各法治疗无效时，可作板层角膜移植。2.角膜切裂伤除清洁伤口除去污物以及局部应用抗生素防止感染外，还应加压包扎，给止疼剂减轻患者的痛苦等，如裂伤较大较深而且伤口哆开明显或对合不佳者，尽管并未穿通角膜的全层，也应考虑进行妥善的缝合手术。缝合时一定要用细针细线，最好是使用带有10-0单丝尼龙线的无损伤缝合针进行缝合，创缘要仔细对好，结扎缝线时松紧要适当，不可过松或太紧。3.角膜异物（1）冲洗异物  着在角膜表面的异物，可用冲洗法除去，即以洗眼壶或冲洗器冲洗时的水流，冲至接近异物的球结膜上，则异物可被冲掉，这种方法，角膜损伤最小。（2）擦去异物  异物虽在角膜表面，但冲洗法不能将其除去悉迟，则可滴1～2次表面麻醉剂，如1%的卡因溶液，以蘸有生理盐水的湿棉签，将异物轻轻擦去。嵌入角膜浅层的异物，如末端露出角膜表面，也可试按上述方法，以湿棉签擦去。（3）针头剔除异物  如不露出角膜表面，或虽露出但嵌顿牢固，上述方法不能将其除去者，可在表面麻醉下，以异物针或细注射针头将其剔除，剔异物时针尖应朝向头顶方向，以防患者躲避或突然闭睑时眼球上转而将针尖刺入太深。羡弯（4）浅层角膜切开除异物  位于深层的异物，如为磁性，可将浅层角膜切开，直达异物，然后以电磁铁或恒磁铁将其吸出；如为非磁性兄陆闷或用磁铁不能吸出的磁性异物，则须先切一小的角膜瓣，进行层间分离，掀起此瓣，露出异物，小心除去之，因角膜瓣较小，可不缝合，将角膜瓣复位后，加压包扎患眼，双眼包扎24～48小时。也可以无损伤角膜针及10-0缝线缝合角膜瓣。深层角膜异物的处理要极小心，否则剔除时，可能将异物推向更深层，以致穿通角膜，坠入前房；或因房水流出，前房变浅或消失，异物或器械伤及虹膜或晶体。（5）角膜切开除异物  如异物的一端已经进入前房者，应先缩瞳然后自角膜缘切开角膜，以虹膜恢复器插入前房，由角膜后面托住异物，再由角膜外剔除之，或如上述方法切一角膜瓣，由瓣下除去异物。也可在缩瞳后故意将异物坠入前房至虹膜表面，然后再按前房异物将其摘出。（6）板层角膜移植术或上皮刮除术  若为数日众多的碎屑或粉尘状异物，可将露出表面的较大的颗粒除去。以后随异物逐渐前移至表面，再陆续将露出剔除。如碎屑极多，且刺激症状严重时，可作板层角膜移植术，或上皮刮除术，将浅层异物一并除去。（7）后疗法  异物除去后，涂入抗生素眼膏，单眼覆盖无菌纱布抵压包扎。每天交换敷料，直至痊愈。一般异物除去后，创口甚小，24小时内角膜上皮即可修复。较大较深的伤面，则需时较久，如已发生感染，则按角膜溃疡治疗。